Formular Anzeige nach § 15 Abs. 1 BImSchG
1. Genehmigungsbehörde / Betreiber/in
Anschrift der Genehmigungsbehörde	Eingangsvermerk der Genehmigungsbehörde
Betreibername und -anschrift	Geschäftszeichen des Betreibers / der Betreiberin Abteilung Bearbeiter/Ansprechpartner Telefon Telefax E-Mail
1.1 Anzeige nach § 15 Abs. 1 BImSchG
Prüfung nach § 15 Abs. 2 BImSchG (Prüfung der geplanten Änderung im Hinblick auf ihre Genehmigungsbedürftigkeit nach § 16 Abs. 1 BImSchG) und / oder Prüfung nach § 15 Abs. 2a BImSchG (Prüfung geplanter störfallrelevanter Änderungen im Hinblick auf ihre Genehmigungsbedürftigkeit nach § 16a BImSchG) (Hinweis: Bei Prüfungen nach § 15 Abs. 2a BImSchG beträgt die Prüffrist der Behörde bis zu zwei Monaten. Mit der Durchführung der angezeigten Änderungen darf erst nach Zustimmung der Behörde begonnen werden.)
2. Bezeichnung / Zweck der Anlage nach Anhang 1 der 4. BImSchV
Nr.:	Anlage gemäß § 3 der 4. BImSchV (IE-Anlage nach Art. 10 der RL 2010/75/EU)
Nr. nach Anhang 2 der 4. BImSchV:
Anlage ist Betriebsbereich oder Bestandteil eines Betriebsbereichs gemäß § 2 der 12. BImSchV: ja nein
3. Folgende Genehmigungen, Erlaubnisse, Ausnahmen etc. werden / wurden bei anderen Behörden beantragt:
§§ 74 HBO § 63 WHG § 40 Abs. 1 AwSV § 18 Abs. 1 Nr. BetrSichV
4. Genauere Eingrenzungen des Anzeigegegenstandes (Projekts) unter Angabe der besonderen Merkmale der Anlage/Anlagenänderung (Kapazität, Leistung, Betriebsweise, Betriebszeiten, Typ, Lage etc.)
5. Angaben zum Standort
Werk/Betrieb:
Straße, Hausnummer:
Postleitzahl, Ort:
Kreis/kreisfreie Stadt:
Gemarkung:
Flur:
Flurstück:
Gebäudebezeichnung gem. Werks-/Lageplan
EMAS – Zertifizierung:	ja nein Datum der letzten Standorteintragung:
6. Kennzeichnung von Betriebs- und Geschäftsgeheimnissen
Die Anzeigeunterlagen enthalten Betriebs- und/oder Geschäftsgeheimnisse: ja nein Sie sind folgendermaßen gekennzeichnet:
7. Kosten
Die Kosten (Gesamtbaukosten und Einrichtungskosten) werden voraussichtlich € betragen. In diesen Kosten ist die Umsatzsteuer/Mehrwertsteuer nicht enthalten.
8. Unterschrift(en) des Betreibers / der Betreiberin
Ort, Datum Ort, Datum	Nachname, Vorname des Unterschriftsbefugten Nachname, Vorname des Unterschriftsbefugten	______________________________ Unterschrift ______________________________ Unterschrift
Registriertes Unternehmen nach EMAS ja nein Datum der letzten Standorteintragung